お申し込み 2026.09.212026.10.12 【お申込者様】 フリガナ お名前 ご年齢 選択して下さい10代未満10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上 性別 選択して下さい男性女性その他 お電話番号 【ご本人以外の対象者様】 フリガナ お名前 ご年齢 選択して下さい10代未満10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上 性別 選択して下さい男性女性その他 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー ご希望の曜日と時間帯（月曜日） 選択して下さい18：00～19：0019：00～20：00 ご希望の曜日と時間帯（火曜日） 選択して下さい18：00～19：0019：00～20：00 ご希望の曜日と時間帯（水曜日） 選択して下さい18：00～19：0019：00～20：00 ご希望の曜日と時間帯（木曜日） 選択して下さい10：00～12：0011：00～13：0012：00～14：0013：00～15：0014：00～16：0015：00～17：0016：00～18：0017：00～19：0018：00～20：00 ご希望の曜日と時間帯（金曜日） 選択して下さい10：00～12：0011：00～13：0012：00～14：0013：00～15：0014：00～16：0015：00～17：0016：00～18：0017：00～19：0018：00～20：00 ご希望の曜日と時間帯（土曜日） 選択して下さい10：00～12：0011：00～13：0012：00～14：0013：00～15：0014：00～16：0015：00～17：0016：00～18：0017：00～19：0018：00～20：00 Eメールアドレス 今気になっていること このホームページをお知りになったきっかけは？ 選択して下さいSNSインターネット検索広告友人/知人の紹介など お写真アップロード 【遠隔波動調整のための「お写真」ご提供のお願い】 遠隔での波動調整では、お一人おひとりの気の流れに正確にアプローチするため、ご本人様（またはペットちゃん）のお写真のご提供をお願いしております。直近で撮影されたスマホの写真等で構いません。お預かりした画像データは秘密厳守にて厳重に管理し、セッション終了後は責任を持って速やかに消去いたしますのでご安心ください。 免責事項への同意 当サロンのサービスは医療行為や特定の宗教とは異なり、心身のリラクゼーションを目的としたものであることを理解し、同意します。 ※ご入力いただいた個人情報やご相談内容は、秘密厳守にて厳重に管理いたします。
